Externe Qualitätssicherung in der Gynäkologie im Freistaat Sachsen 2004

PD Dr. habil. Karl-Werner Degen, Dresden, Vorsitzender

Die fachspezifische Arbeitsgruppe Gynäkologie setzt sich neben dem Vorsitzenden aus weiteren drei Chefärzten gynäkologisch-geburtshilflicher Abteilungen, einer Gynäkologin vom Medizinischen Dienst und zwei Vertretern der Krankenhausgesellschaft zusammen.

Im vergangenen Jahr traf sich die Arbeitsgruppe zu drei Sitzungen. Bei dem jährlich stattfindenden Treffen der Chefärzte gynäkologischgeburtshilflicher Abteilungen aus Gesamtsachsen am 06.10.2004 wurde in Leipzig über den aktuellen Stand der Qualitätssicherung in den Leistungsbereichen „Gynäkologische Operationen” und „Mammachirurgie” referiert und diskutiert.

Für den Leistungsbereich „Gynäkologische Operationen” wurden im Jahr 2003 Daten zu operativen Eingriffen an Gebärmutter, Eileitern und Eierstöcken aus 59 sächsischen Kliniken erfasst und ausgewertet. Verbindlich waren alle Leistungen mit Abrechnung nach FP/SE aus den Gruppen 15 „Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen” der bundesweiten Fallpauschalen- und Sonderentgeltkataloge zu dokumentieren.

Freiwillig war darüber hinaus eine Vollerhebung in der Adnex- und Uteruschirurgie für Eingriffe, die nicht nach FP und SE abgerechnet wurden.

Der Datensatz des Moduls 18/1 (Mammachirurgie) war für 2003 vollständig überarbeitet worden und einheitlich für alle Leistungserbringer in Gynäkologie und Chirurgie von den „Gynäkologischen Operationen” (Modul 15/1) getrennt zu erfassen gewesen.

Insgesamt 81 Abteilungen/Einrichtungen haben operative Behandlungen des Mammakarzinoms nach Fallpauschalen und Sonderentgelten (jeweils FP/SE 18.01, 18.02, 18.03) dokumentiert. Mehr als 60 Prozent der beteiligten Kliniken und Fachabteilungen in Sachsen haben weniger als 20 Behandlungsfälle im Jahr 2003 angezeigt, bundesweit sind dies ca. 50 Prozent.

Bis zum 30.06.2003 konnte in zwei verschiedenen Formaten dokumentiert werden. Da die neue Datensatzversion (6.0) inhaltlich und auch bezüglich der Handhabung gegenüber der Vorgängerversion (5.0.1) mehrere Verbesserungen aufwies, wurde eine frühe Implementierung in den Kliniken empfohlen, konnte aber nicht immer erfolgen.

Eine versionsübergreifende Auswertung mit Datensätzen beider Formate war nicht möglich, so dass für das Erhebungsjahr 2003 aufgrund einer Entscheidung des Lenkungsgremiums in Sachsen den Kliniken Auswertungen zur Verfügung gestellt wurden, denen nur Datensätze im Format 6.0 zugrunde lagen. Damit gingen rund 20 Prozent der plausibel gelieferten Datensätze der Auswertung verloren. Eine Darstellung von Vergleichen zu 2002 erfolgte ebenfalls nicht.

Zum strukturierten Dialog

Der strukturierte Dialog mit den an der Erhebung beteiligten Einrichtungen dient der Aufklärung der Hintergründe statistisch auffälliger Ergebnisse der externen vergleichenden Qualitätssicherung und im weiteren Verlauf der Identifizierung von Ursachen von Qualitätsdefiziten und Unterstützung bei deren Beseitigung.

Von der Arbeitsgruppe wurden nach Bewertung der Ergebnisse der Erhebung 2003 in den Leistungsbereichen „Gynäkologische Operationen” und „Mammachirurgie” Qualitätsindikatoren ausgewählt und über die Projektgeschäftsstelle Qualitätssicherung in anonymisierter Form Einrichtungen mit auffälligen Ergebnissen um Stellungnahmen gebeten.

Im Leistungsbereich „Gynäkologische Operationen” (Modul 15/1) wurden acht Qualitätsmerkmale ausgewählt, und zwar: „Möglichst wenige Patientinnen mit Organverletzungen, - bei laparoskopischen Operationen, - bei Hysterektomie”, „Möglichst wenige Patientinnen mit transurethralem Dauerkatheter”, „Möglichst wenige Patientinnen mit isolierten Ovareingriffen und fehlender postoperativer Histologie oder Follikel- bzw. Luteumzyste oder fehlende Organpathologie als führender histologischer Befund”, „Möglichst wenige Patientinnen mit Wundinfektionen nach Hysterektomie”, „Möglichst viele Patientinnen mit Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie” und „Möglichst viele Patientinnen mit medikamentöser Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie”. Insgesamt wurden 36 Einrichtungen/Abteilungen angeschrieben, die in einem bis vier Merkmalen auffällig waren. Fünf Einrichtungen haben sich bisher nicht zurückgemeldet.

Als auffällig für die Dokumentationsqualität wird die Dokumentation von 0 Organverletzungen bei mehr als 100 Behandlungsfällen gewertet, und es wurde um eine Überprüfung derselben gebeten. Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen und Organverletzungen bei Hysterektomie wurden gesondert betrachtet. Den Fällen mit Organverletzungen bei gynäkologischen Operationen wurde bereits in den Auswertungen der vergangenen Jahre nachgegangen.

Die perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie ist Standard geworden und reduziert Wundinfektionen effektiv. Die Verteilung der Krankenhausergebnisse in Sachsen zeigt ähnlich den Ergebnissen der Bundesauswertung eine hohe Variabilität. Im Ergebnis des Dialoges wurden unter anderem Hinweise auf die Häufigkeit von Kontraindikationen zur Antibiotikaprophylaxe erwartet. Die Bewertung der Antworten ergab eine nicht in jedem Fall ausreichende Umsetzung der Leitlinien bei Antibiotikaprophylaxe.

Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe sollte bei allen Patientinnen angewendet werden, deshalb wurde der Referenzwert für diesen Qualitätsindikator bei 100 Prozent festgelegt. Aus den Angaben der Kollegen war eine sehr hohe Fehlerrate bei der Dokumentation zur Thromboseprophylaxe abzulesen. Einzelfallanalysen zeigten, dass eine Reihe von Dokumentationsproblemen auch dieses Ergebnis beeinträchtigen. Detaillierte Angaben zu den Fällen ließen für die Arbeitsgruppe Verläufe und die Vorgehensweise des Operateurs nachvollziehbar erscheinen. Die begründeten Auffälligkeiten sind nicht als Qualitätsmängel zu werten. Grundsätzlich sollten die Leitlinien der AGO-Organkommission als Handlungsgrundlage hinzugezogen werden.

Die Arbeitsgruppe erhielt eine Reihe positiver Rückmeldungen, so zum Beispiel über die Einführung standardisierter Methoden im Ergebnis der Auswertung.

Die Ergebnisse des strukturierten Dialoges gehen in die Interpretation der Ergebnisse sächsischer Krankenhäuser ein. Vollständige Auswertungen sollten zukünftig die Bewertung der Ergebnisse im Vergleich zu den Vorjahren ermöglichen.

Weiter besteht Fortbildungsbedarf zu Fragen der Zusammenarbeit mit Einweisern. Dokumentationsfehler sind deutlich zu reduzieren. Alle Einrichtungen werden über die Einschätzung der Arbeitsgruppe informiert, ein kollegiales Gespräch wird angeboten.

Im Leistungsbereich „Mammachirurgie” wurden drei Qualitätsindikatoren mit den Zielen: „Möglichst viele Eingriffe mit postoperativem Präparateröntgen nach präoperativer Markierung durch bildgebende Verfahren”, „Möglichst viele Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse bei invasivem Mamma-Karzinom” und „Möglichst viele Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand” ausgewählt. Es wurden 25Einrichtungen um Stellungnahmen zu ein bis zwei Auffälligkeiten gebeten, vier Einrichtungen sind dieser Bitte bisher nicht nachgekommen. Die Bewertung der Antworten erfolgt in einer gesonderten Sitzung.

Sie können folgende Berichte als PDF-Datei herunterladen:

Jahresstatistik 2004 - Modul 15/1 (409 KB)

Jahresstatistik 2004 - Modul 18/1 (322 KB)

Hier finden Sie die Berichte für die Jahre 1999, 2000, 2001, 2002, 2003.