Externe Qualitätssicherung in der Kardiologie im Freistaat Sachsen 2004

Prof. Dr. Gerhard Schuler, Leipzig, Vorsitzender

Im vergangenen Jahr wurde die Schrittmacher- und Defibrillatorimplantation in die Qualitätssicherung aufgenommen. Entsprechend dem neuen Tätigkeitsbereich wurde die Arbeitsgruppe um drei Mitglieder erweitert, die sich in erster Linie mit der Auswertung dieser Module befassen sollten. Es handelt sich dabei um Dr. Spitzer, Dr. Braun und PD Dr. Hindricks.

Koronarangiographie und Koronarintervention
In den letzten 20 Jahren hat eine massive Leistungsausweitung im Bezug auf die Anzahl der Linksherzkatheteruntersuchungen, der Koronarinterventionen und der kardiochirurgischen Operationen stattgefunden. Während bei den Koronarinterventionen auch weiterhin eine ungebrochene Zunahme festgestellt werden kann, stagniert das Wachstum im Bereich der Herzchirurgie, erste Anzeichen für eine Abnahme scheinen erkennbar zu sein. Die Ursache für diese unterschiedliche Dynamik liegt offensichtlich in einer Ausweitung des Interventionsspektrums der Kardiologie auf Kosten der chirurgischen Behandlung, in deren Zentrum der vermehrte Einsatz der medikamentenbeschichteten Stents steht. Durch die Abnahme der Restenoserate werden auch koronarmorphologische Situationen in den Bereich der interventionellen Therapie gerückt, die früher ausschließlich der Chirurgie vorbehalten waren.
Bei der Beurteilung der Kosten-Nutzen-Relation fällt auf, dass trotz zunehmender Interventionsrate nur eine leichte Abnahme der Mortalität erreicht wurde (Abb.). Die Interpretation dieser Daten lässt eine Reihe von Möglichkeiten offen, die wahrscheinlichste liegt jedoch darin, dass bei den immer komplexeren Fällen eine natürliche Grenze erreicht ist, die eine weitere Senkung der Mortalität nicht mehr zulässt.

Vollständigkeit der Datensätze
Eine statistisch exakte Beschreibung der Qualitätsvariablen setzt eine komplette Erfassung aller durchgeführten Linksherzkatheteruntersuchungen und Koronarinterventionen voraus. Die derzeit von der BQS verfolgte Strategie beruht auf einer Abschätzung der erwarteten Datensätze anhand der mit den Krankenkassen abgerechneten Sonderentgelte. Es wird also keine strenge 1:1 Zuordnung zwischen dem durchgeführten Eingriff und dem abgerechneten Sonderentgelt angewandt, sondern lediglich ein ungefährer Vergleich der Gesamtzahlen. Dieses Verfahren hat gewisse Unschärfen zur Folge, die durch den Vergleich zwischen erwarteten und abgelieferten Datensätzen deutlich wird. Auch die Vollständigkeit der teilnehmenden Krankenhäuser bietet gewisse Verständnisprobleme; da die Dokumentation der Qualitätsvariablen gesetzlich vorgeschrieben ist und im Versäumnisfall mit finanziellen Sanktionen bedroht wird, kann es eine mehr als 100-prozentige Vollständigkeit definitionsgemäß nicht geben. Eine Abweichung von 68 Prozent bei der Koronarangiographie nach oben deutet auf ein grundlegendes Problem bei der Definition des Sollwertes hin. Im Zusammenhang mit den weiter unten diskutierten Komplikationsraten, die bei manchen Krankenhäusern 0 Prozent betragen, werden grundlegende Fragen hinsichtlich der Validität der abgelieferten Daten aufgeworfen, die bei den Auswertungen der kommenden Jahre angesprochen werden müssen.

Die Arbeitsgruppe schlägt vor, dass ein strukturierter Dialog nicht nur mit Krankenhäusern geführt werden soll, welche die Grenze nach oben überschreiten, sondern auch solchen Einrichtungen, welche unplausibel niedrige Komplikationsraten melden.

Vergleich erwarteter und gelieferter Datensätze

Qualitätsmerkmal Ausschluss koronare Herzerkrankung
Die Häufigkeit, mit der die Diagnose Ausschluss koronare Herzerkrankung gestellt wird, lässt einen Rückschluss auf die Qualität der Vorfelddiagnostik zu. Durch nichtinvasive Untersuchungsmethoden kann bei der Mehrzahl der Patienten mit thorakalen Beschwerden eine therapierelevante koronare Herzerkrankung ausgeschlossen werden. Nur bei einer geringen Anzahl von Patienten bedarf es einer Ausschluss-Koronarangiographie, wie zum Beispiel bei Nichtverwertbarkeit des Belastungs-EKGs, oder bei Diabetikern mit einem hohen Risikoprofil. Ein weiteres Patientenkollektiv mit komplexen Herzrhythmusstörungen trägt ebenfalls zu einer höheren Rate an Ausschluss-Angiographien bei. Vor Implantation eines Defibrillators sollte die ischämische - und damit korrigierbare - Genese einer tachycarden ventrikulären Rhythmusstörung mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Dies gilt auch für die Behandlung des therapierefraktären Vorhofflimmerns mit Klasse I Antiarrhythmika, die nur bei Patienten mit dokumentiertem normalen Myocard und Koronarsystem durchgeführt werden darf.
Die Häufigkeit der Diagnose Ausschluss koronare Herzerkrankung lag in Sachsen bei 26,9 Prozent (Vertrauensbereich 26,0 Prozent bis 27,8 Prozent). Im Bundesdurchschnitt ergab sich ein Wert von 23,9 Prozent (Vertrauensbereich 23,7 Prozent bis 24,1 Prozent). Eine interventionelle oder kardiochirurgische Therapie wurde in 31 Prozent der Koronarangiographien vorgeschlagen.

Qualitätsmerkmal Postoperative Komplikationen nach Koronarangiographie
Die Komplikationsrate nach Koronarangiographie lag in Sachsen bei 1,5 Prozent (Vertrauensbereich 1,3 Prozent bis 1,7 Prozent). Im Bundesdurchschnitt wird von der BQS eine MACCE-Rate (Major Adverse Coronary and Cerebral Events) von 0,3 Prozent angegeben, die jedoch offensichtlich auf anderer Basis berechnet wurde. Die bundesweite MACCE-Rate enthält nur Todesfälle, Myocardinfarkte, TIAs und Schlaganfälle, während in der sächsischen Komplikationsrate alle unerwünschten Ereignisse enthalten sind. Weiterhin sind die Zahlen auch deshalb schwer vergleichbar, weil in der Grundgesamtheit Patienten mit akutem Myocardinfarkt enthalten sind, die mit einer anderen Risikokonstellation koronarangiographiert werden, als Patienten, die elektiv zur Untersuchung kommen. Werden an einer bestimmten Klinik besonders viele akute Infarkte behandelt, wird sich dies auch auf die Komplikationsrate auswirken. Es wäre sinnvoll, die Grundgesamtheit auf Patienten zu beschränken, die elektiv zur Koronarangiographie kommen, um die Abteilungen dadurch vergleichbarer zu machen. Eine weitere Einschränkung der Validität der Daten kann darin gesehen werden, dass eine Reihe von Abteilungen mit durchaus beträchtlichem Volumen keinerlei Komplikationen gemeldet haben. Durch diese offensichtlich unkorrekten Angaben erscheinen andere Abteilungen, die auch ihre Komplikationen exakt dokumentieren, zu Unrecht in einem schlechterem Licht.

Komplikationen bei der Koronarintervention
Zu den schweren Komplikationen Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall liegen aus verschiedenen Registern und Studien Vergleichszahlen vor: Bashore et al. stellen in einer Übersicht Komplikationsraten größerer Studien bzw. Register von 1996 bis 2000 in den USA dar und registrieren eine Letalitätsrate von 0,3 bis 2,5 Prozent, eine Infarktrate von 0,4 bis 2,8 Prozent und neurologische Komplikationen von 0,0 bis 9,4 Prozent (Bashore et al. 2001). Notfall-PTCA bei Myokardinfarkt weisen hier deutlich höhere Komplikationsraten als elektive Eingriffe auf (zum Beispiel Letalität 1,2 bis 7,0 Prozent). Ausführliche Daten zu den Komplikationen bei PTCA im niedergelassenen Bereich in Deutschland bieten die Jahresberichte des Registers Qualitätssicherung in der Invasiv-Kardiologie QuIK (Levenson et al. 2003). Im Jahr 2002 wurden bei 18.823 PTCA folgende Raten für intraoperative Komplikationen gemeldet: Herzinfarkt 0,06 Prozent, Schlaganfall 0,02 Prozent, Tod 0,09 Prozent. Für 16.474 Fälle wurden folgende Raten für postoperative Komplikationen berichtet: Herzinfarkt 0,36 Prozent, Schlaganfall 0,07 Prozent, Tod 0,20 Prozent.
Die MACCE-Rate wird nach folgender Rechenregel ermittelt: Grundgesamtheit: Alle Patienten mit PTCA. Zähler: Patienten mit intra- oder postprozedural mindestens einer TIA bzw. einem Schlaganfall oder postprozedural mit einem Herzinfarkt oder mit Exitus im Herzkatheterlabor oder postprozeduralem Tod bzw. Tod während des Krankenhausaufenthaltes infolge einer Komplikation. Nach dieser Berechnung lag die MACCE-Rate im Bundesdurchschnitt bei 1,2 Prozent (Vertrauensbereich 1,1 Prozent bis 1,2 Prozent), der Referenzbereich wurde bei 3,2 Prozent festgelegt.
Die Komplikationsrate bei der Koronarintervention lag für Sachsen durchschnittlich bei 5,2 Prozent (Vertrauensbereich 4,7 Prozent bis 5,7 Prozent). Der dramatische Unterschied zu den bundesweiten Ergebnissen kommt, wie auch bei der Koronarangiographie, dadurch zustande, dass in Sachsen deutlich mehr Ereignisse mit in die Berechnung einbezogen werden, wie zum Beispiel eine Reanimation oder ‚sonstige Ereignisse’, die nicht näher definiert werden. Wird die Berechnung der Komplikationsrate auf Schlaganfall, Myocardinfarkt und Tod beschränkt, reduziert sich die Komplikationsrate in Sachsen auf 0,8 Prozent. Betrachtet man die Todesfälle während des Krankenhausaufenthaltes für alle Patienten nach PCI isoliert, so ergibt sich für Sachsen eine Mortalitätsrate von 1,1 Prozent. Der weitaus größte Teil dieser Patienten wird wegen eines akuten Myocardinfarktes interventionell behandelt. Auch in diesem Falle würden die Daten an Aussagekraft gewinnen, wenn die Komplikationsrate für den akuten Myocardinfarkt separat berechnet und dargestellt würde. Die Arbeitsgruppe schlug vor, dass Todesfälle in Zusammenhang mit der Koronarintervention in allen Fällen einer weiteren Aufklärung bedürfen. Es wurden deshalb alle Abteilungen, bei denen Todesfälle gemeldet wurden, aufgefordert zu jedem einzelnen Fall Stellung zu beziehen.

Konferenz der teilnehmenden Institutionen in Sachsen
Zur Auswertung und Kommunikation der Ergebnisse wurden alle Institutionen, die in Sachsen an der Qualitätssicherung teilnehmen, nach Dresden eingeladen. Diese Konferenz fand am 8.12.2004 statt. Die Veranstaltung war mit ungefähr 50 Teilnehmern überraschend gut besucht und konnte verschiedene Probleme bei der Datenerfassung und Auswertung aufklären.

Schrittmacher- und Defibrillatorimplantation
Im Bereich Herzschrittmacher beschäftigte sich die Arbeitsgruppe im ersten Halbjahr 2004 zunächst mit den Ergebnissen der Auswertung der in den Modulen 9/1 (Herzschrittmacher-Erstimplantation), 9/2 (Herzschrittmacher-Aggregatwechsel) und 9/3 (Herzschrittmacher-Revision) erhobenen Daten. Ziel der Diskussion war es, insbesondere im Bereich der Indikationsstellung zur Schrittmacherversorgung Defizite im Bezug auf die Behandlungsqualität zu erkennen und, wo angezeigt, in den strukturierten Dialog mit den betroffenen Kliniken und Ärzten einzusteigen. Außerdem wurde wie auch für den Bereich Koronarangiographie/PTCA das Problem der sinnvollen Erfassung der Röntgenstrahlenexposition mittels Durchleuchtungszeiten und Flächendosisprodukt intensiv diskutiert, um eine möglichst gute Vergleichbarkeit der gemeldeten Daten sicher zu stellen. Schwerpunkt des 2. Halbjahrs war die Vorbereitung der Sitzung der Arbeitsgruppe Kardiologie mit Klinikärztetreffen und deren Durchführung am 08.12.2004. Diese Aktivität war besonders wichtig, um Öffentlichkeit für die Belange der Qualitätssicherung herzustellen. Im Bereich Herzschrittmacher wurden die Ergebnisse für das Jahr 2003 von Herrn PD Dr. Hindricks vorgestellt, Herr PD Dr. Lemke aus Lüdenscheid stellte in seinem Beitrag noch einmal die Beziehung zwischen Leitlinien und Qualitätssicherung heraus. Außerdem wurden praxisrelevante Probleme zur Qualitätssicherung ausführlich diskutiert.

Sie können folgende Berichte als PDF-Datei herunterladen:

Hier finden Sie die Berichte für die Jahre 2001, 2002, 2003.