Externe Qualitätssicherung in der Orthopädie im Freistaat Sachsen 2004

Prof. Dr. Rüdiger Franz, Dresden, Vorsitzender

1. Schwerpunkte im Berichtsjahr 2004
Im Mittelpunkt der Tätigkeit standen im Berichtsjahr 2004 die nach Vorliegen der Auswertungen für das Land Sachsen unverzüglich vorzunehmende kritische Beurteilung im Hinblick auf dialogpflichtige Qualitätsdefizite und der Dialog mit den Krankenhäusern/Abteilungen selbst.
Die Auswertungen der Module des Kalenderjahres 2003 durch die quant GmbH erreichte die Arbeitsgruppe erst Anfang September 2004, daher konnte die Bewertung erst in der Sitzung am 09.09.2004 vorgenommen werden. Die Anschreiben an die entsprechenden ärztlichen Direktoren zur Weiterleitung an die Chefärzte der Fachabteilungen ergingen unverzüglich auf dem Postweg. Wegen des auf vier Wochen terminierten Rücklaufes musste bis Anfang November gewartet werden. In der Sitzung am 18.11.2004 konnten schließlich die Stellungnahmen der Chefärzte analysiert werden.

2. Im Dialog erreichte Ergebnisse
Die Anzahl der an der Auswertung teilnehmenden Abteilungen der Krankenhäuser betrug bei der hüftgelenknahen Femurfraktur 68, bei der Hüft-TEP wegen Koxarthrose 55, beim Hüft-TEP-Wechsel 41 und bei der Knie-TEP 49 Abteilungen. Auffälligkeiten fanden sich bei 31 Abteilungen. Sie betrafen am häufigsten über den Referenzwerten liegende Raten von Wundinfektionen und Komplikationen und sind in den Diagrammen der Auswertungen anonymisiert dokumentiert und für jeden damit betrauten Arzt ersichtlich (Abb.).

Durch nicht CDC-gerechte Codierung von oberflächlichen Infektionen ohne Keimnachweis als „Wundinfektionen” sehr hohe Infektionsrate in wenigstens zwei Kliniken. Die Kliniken mit > 5 Prozent wurden um Erläuterungen gebeten. Dabei klärte sich das Missverständnis auf ? allerdings mit einem unverhältnismäßig hohen Verwaltungsaufwand.

In der Annahme, dass es sich um begründbare Auffälligkeiten handelt (zum Beispiel durch ein besonders mit Risikofaktoren ausgewiesenes Krankengut), ergingen am 30.09.2004 postalische Anschreiben an die auffälligen 31 Abteilungen mit der Bitte um detaillierte Darstellung nebst Erklärungen. Innerhalb der vorgegebenen Frist von vier Wochen antworteten 17 von 31 Abteilungen; drei Abteilungenerbaten sich Aufschub zur Bearbeitung, von elf Abteilungen erging bis Anfang November 2004 noch keine Rückmeldung.
Die Auswertung der termingerecht eingegangenen Stellungnahmen zu den Auffälligkeiten im Qualitätsprofil ergab durch Codierfehler resp. Irrtümer in der Definition einzelner Items begründbare Zusammenhänge. Deshalb wurde der Grundsatz der Anonymität beibehalten. In diesem Zusammenhang seien die folgenden Hinweise erlaubt: unter Wundinfektionen sind im Sinne der CDC-Klassifikation nur solche mit Keimnachweis zu verstehen; an Komplikationen sind nur jene zu erfassen, die mit der Prozedur in einem sicheren kausalen Zusammenhang stehen.
Von fünf Abteilungen/Krankenhäusern gingen die Stellungnahmen erst im November bzw. im Dezember 2004 ein, darunter erklärten vier Einrichtungen die verspätete Zuarbeit mit akzeptablen Gründen wie Chefarztwechsel etc.
Die Aufarbeitung der Daten ergab auch hier Codierfehler hauptsächlich in der Art, dass Wundheilungsstörungen und oberflächliche Infektionen ohne Keimnachweis als tiefe Infektionen erfasst wurden. Der Dialog erfolgte nach kollegialen Grundsätzen, die Daten wurden aufgearbeitet in dem Bemühen, den Krankenhäusern zu helfen.

3. Probleme
Der häufigste Grund für Auffälligkeiten bei der externen Beurteilung der Qualität der erbrachten Leistungen in der Endoprothetik waren Codierfehler, welche der internen Plausibilitätsprüfung entgehen. Insbesondere erfolgte die Klassifikation der Wundinfektionen nicht nach der CDC-Definition, wie sie in den Ausfüllhinweisen zum Beispiel des Moduls 17/1 unter „postoperative Wundinfektion” (Zeilen 45 und 46) angegeben sind.
Große Probleme entstehen, wenn eine Klinik in die Erfassungsbögen eine falsche Nummer für ihre Fachabteilung einträgt. Die Datensätze werden an Hand der Institutionskennzeichen und Fachabteilungsnummern den jeweiligen Chefarztbereichen zugeordnet. Es kommt zu permanenten Fehlern, die von der internen Plausibilitätsprüfung nicht erfasst und nach dem Einsendeschluss auch nicht mehr ausgemerzt werden können.
Eine Überprüfung dieser Nummern für die Daten des Jahres 2004 wird hiermit aktuell empfohlen.

4. Ausblick
Es hat sich bei der Auswertung gezeigt, dass Statistiken an sich keine Hinweise auf gute oder schlechte Qualität geben können, vielmehr sind dazu weiterführende intelligente Fragestellungen und Analysen erforderlich. Von den jetzt ausformulierten Items werden etwa zur Hälfte Ergebnisse beschrieben, gefolgt von Prozessen und von diagnostischen Qualitäten.
Hilfreich war in letzter Zeit die Auswahl und die Konzentration auf rational ausgewiesene Qualitätsindikatoren. Dazu wurden ausgedehnte Literaturstudien vorgenommen. Für die Festlegung der Referenzwerte war als Kriterium der Praxis ein bundesweiter Probelauf im Jahre 2002 dienlich. Sofern die Referenzwerte nicht in der wissenschaftlichen Literatur ausgewiesen waren, wurden sie über die Probeauswertung bestimmt ? oft über die 95-Prozent- bzw. 5-Prozent-Perzentile.
Als Trend ist feststellbar, dass höhere Fallzahlen im allgemeinen zu besseren Resultaten führen, es gibt jedoch auch Abteilungen mit kleinen Fallzahlen und konstant guter Qualität in den Ergebnissen. Die Items zur Kennzeichnung der implantierten Prothesenkomponenten schaffen die Voraussetzungen für ein künftiges bundesweites Endoprothesenregister. Ungeachtet der hier noch zu leistenden Arbeit entsteht jetzt endlich ein Überblick zu der anders nicht mehr zu übersehenden Vielfalt der verwendeten Implantate.

Sie können folgende Berichte als PDF-Datei herunterladen:

Hier finden Sie die Berichte und Auswertungen für die Jahre 1999, 2000, 2001, 2002, 2003.