Patientenunterlagen und Einsichtsrecht in die Patientendokumentationen

1. Aufbewahrung von Patientenunterlagen

Ärztliche Aufzeichnungen sind gemäß § 17 Abs. 2 und 3 des Sächsischen Heilberufekammergesetzes in Verbindung mit § 10 Abs. 3 der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer mindestens für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungspflicht besteht. Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern oder anderen Speichermedien bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um deren Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern. Der Arzt hat hierbei die Empfehlungen der Ärztekammer zu beachten (§ 10 Abs. 5 der Berufsordnung). Bitte beachten Sie hierzu die „Empfehlungen zu ärztlicher Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis” [PDF] der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt, 9. Mai 2008, A 1026 ff.

Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen sind gemäß § 28 Abs. 3 der Röntgenverordnung [PDF] dreißig Jahre lang nach der letzten Behandlung aufzubewahren. Die Aufzeichnungen und Röntgenbilder über Röntgenuntersuchungen sind zehn Jahre lang nach der letzten Untersuchung aufzubewahren. Die Aufzeichnungen von Röntgenuntersuchungen einer Person, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, sind bis zur Vollendung des 28. Lebensjahres dieser Person aufzubewahren.

Einzelne vertragsärztliche Formulare fallen nicht unter die zehnjährige Aufbewahrungsfrist. Die Durchschriften von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sind nur zwölf Monate, gerechnet vom Tag der Ausstellung an, aufzuheben.

Bei Früherkennungsuntersuchungen beträgt die Aufbewahrungsfrist für zytologische Befunde sowie Objektträger zehn Jahre und für die Durchschriften der Berichtsvordrucke fünf Jahre.

Erfolgt die vertragsärztliche Abrechnung mittels EDV, ist die Sicherungskopie der Abrechnungsdatei des Arztes acht Quartale aufzubewahren (§ 42 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte [BMV/Ä]).

Führt ein Arzt spezielle arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen im Sinne der Berufsgenossenschaftlichen Vorschrift - Arbeitsmedizinische Vorsorge A4 (BGV A4) - [PDF] durch, so ergeben sich abweichende Aufbewahrungsfristen für Krankenunterlagen. Werden Ärzte von der Berufsgenossenschaft oder der zuständigen Behörde zu einer Vorsorgeuntersuchung im Sinne des § 2 Abs. 1 BGV A4 ermächtigt, so hat der Arzt darüber eine Gesundheitsakte zu führen. Diese hat der Arzt gemäß § 14 Abs. 2 BGV A4

Nummer 2 gilt auch, wenn der Versicherte bei seinem Ausscheiden aus dem Unternehmen die Aufbewahrung der Gesundheitsakte bei der Berufsgenossenschaft ausdrücklich wünscht.

Weitere spezialgesetzliche Regelungen zur Aufbewahrung von Unterlagen entnehmen Sie bitte dem Artikel „Aufbewahrungsfristen für Patientenunterlagen in Arztpraxen” aus den KVS-Mitteilungen, Heft 7-8/2001 [PDF], Seite XIV. Beachten Sie bitte bei der Lektüre dieser Artikel, dass die regelmäßige Verjährungsfrist gemäß § 195 BGB nur noch drei Jahre, beginnend mit Kenntnis der Anspruchsvoraussetzungen (§ 199 BGB), beträgt.

Nach Aufgabe seiner Praxis hat der Arzt gemäß § 10 Abs. 4 der Berufsordnung seine ärztlichen Aufzeichnungen und Untersuchungsbefunde selbst aufzubewahren oder dafür Sorge zu tragen, dass sie in gehörige Obhut gegeben werden. Der Arzt kann der Aufbewahrungspflicht grundsätzlich durch folgende Maßnahmen nachkommen:

Im Einzelfall ist auch die Herausgabe der Originalunterlagen an den jeweiligen Patienten möglich. Doch ist hierbei darauf zu achten, dass dies nur gegen Erteilung eines Empfangsbekenntnisses, welches sorgfältig dokumentiert wird, erfolgen sollte.

Patientenakten aufgelöster Polikliniken, ehemaliger staatlicher Arztpraxen und betrieblicher Sanitätsstellen befinden sich nach Auskunft des Sächsischen Datenschutzbeauftragten bei den Kreisarchiven. Hinsichtlich der Benutzung der Patientenakten zum Zwecke der von Betroffenen selbst gewünschten Auskunftsersuchen sind die Bediensteten des Archivs gehalten, die entsprechenden Unterlagen heraus zu suchen und dem Gesundheitsamt des Landkreises zu übersenden. Das Gesundheitsamt kann dann die gewünschten Informationen erteilen. Ausführungen hierzu finden Sie im 12. Tätigkeitsbericht des Sächsischen Datenschutzbeauftragten (2005) [PDF], S. 130 bis 133.

Die Vernichtung von Patientenunterlagen nach Ablauf der Aufbewahrungsfrist muss datenschutzgerecht erfolgen. Gemäß § 35 Abs. 2 Nr. 3 Bundesdatenschutzgesetz [PDF] und § 20 Abs. 1 Nr. 2 Sächsisches Datenschutzgesetz [PDF] sind personenbezogene Daten zu vernichten, wenn ihre Kenntnis für die Aufgabenerfüllung des Arztes nicht mehr erforderlich ist. Die Vernichtung kann deshalb erst nach Ablauf der jeweiligen Aufbewahrungsfristen erfolgen. Patientenunterlagen werden dann datenschutzgerecht entsorgt, wenn alle Unterlagen mit Patientenbezug erfasst sind und gewährleistet wird, dass bei Vernichtung durch den Arzt selbst oder durch Einschaltung von Entsorgungsunternehmen das Patientengeheimnis nicht verletzt wird. Die Kontrolle obliegt dem Arzt.

2. Einsichtsrecht in die Patientendokumentationen

Der Arzt ist gemäß § 17 Abs. 2 und 3 des Sächsischen Heilberufekammergesetzes in Verbindung mit § 10 Abs. 2 der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer verpflichtet, dem Patienten auf dessen Verlangen grundsätzlich in die objektiven Teile der ihn betreffenden Krankenunterlagen, wie zum Beispiel Anamnese, Labor- und Untersuchungsbefunde, Ergebnis der Behandlung, Zwischenfälle, Überweisungsempfehlungen u. ä., Einsicht zu gewähren. Von der Akteneinsicht ausgenommen sind diejenigen Teile, welche subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen des Arztes, etwa im Hinblick auf den Charakter des Patienten, enthalten. Darüber hinaus sind dem Patienten auf Verlangen Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben.

Ärzte sind gemäß § 203 Abs. 1 Strafgesetzbuch (StGB) bzw. § 9 der Berufsordnung der Sächsischen Landesärztekammer verpflichtet, über das, was ihnen in ihrer Eigenschaft als Arzt anvertraut oder bekannt geworden ist - auch über den Tod des Patienten hinaus - zu schweigen. Der Arzt ist zur Offenbarung befugt, soweit er von der Schweigepflicht entbunden worden ist oder soweit die Offenbarung zum Schutz eines höherwertigen Rechtsgutes erforderlich ist. Gesetzliche Aussage- und Anzeigepflichten bleiben unberührt. Schließlich ergibt sich eine Offenbarungsbefugnis noch aus dem so genannten Güterabwägungsprinzip. Nach dem so genannten rechtfertigenden Notstand gemäß § 34 StGB darf der Arzt immer dann ein Patientengeheimnis offenbaren, wenn das Interesse, das dem Straftatbestand der ärztlichen Schweigepflicht zu Grunde liegt, nämlich das Vertrauen des Patienten in die Verschwiegenheit seines Arztes, geringerwertig gegenüber einem anderen Rechtsinteresse ist.

Hausärzte und den Patienten mit- bzw. weiterbehandelnde Leistungserbringer, z. B. Fachärzte, können gemäß § 73 Abs. 1 b Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde zum Zwecke der Dokumentation und der weiteren Behandlung anfordern. Die Einwilligung kann vom Patienten auch widerrufen werden.

Bei Anfragen von privaten Krankenversicherungen, Lebensversicherungen und Haftpflichtversicherungen ist vom Patienten eine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht einzuholen. Dies gilt ebenso für die Einschaltung privatärztlicher Verrechnungsstellen durch den Arzt. Das Recht des Patienten auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen kann somit in Form der Herausgabe, Einsichtsgewährung und Auskunft an den Patienten selbst oder einen von ihm Bevollmächtigten, etwa einen anderen Arzt, einen Rechtsanwalt oder Angehörigen, wahrgenommen werden. Der Arzt sollte sich dann jedoch stets eine schriftliche Bevollmächtigung und eine schriftliche Erklärung des Patienten über die Entbindung von der dem Arzt obliegenden ärztlichen Schweigepflicht vorlegen lassen.

Nach dem Tod des Patienten können Angehörige den Arzt von der Schweigepflicht nicht wirksam entbinden. Die Erteilung von Auskünften an Erben, Angehörige oder Dritte oder die Herausgabe von Krankenunterlagen Verstorbener verstößt also gegen die ärztliche Schweigepflicht, es sei denn, der Arzt kommt zu dem Ergebnis, dass die Offenbarung des Patientengeheimnisses im so genannten mutmaßlichen Interesse des Verstorbenen ist. Die Entscheidung über die Offenbarung obliegt in jedem Fall dem Arzt, der hierbei als Sachwalter der Interessen des verstorbenen Patienten zu sehen ist. Der Arzt muss sich stets fragen, ob der Patient, wäre er noch am Leben, seine Einwilligung zur Offenbarung geben würde.

In Zweifelsfällen sollte die Rechtsabteilung der Sächsischen Landesärztekammer (Tel.: 0351 8267-421, Fax: 0351 8267-422, E-Mail: ra@slaek.de) kontaktiert werden.

Dr. jur. Alexander Gruner
Rechtsreferent

Dresden, 04.02.2009