Impfempfehlung E12

Empfehlungen der Sächsischen Impfkommission
Schutzimpfungen bei chronisch Kranken und Immunsupprimierten (E12)

Vom 01.01.2004

Totimpfstoffe dürfen grundsätzlich bei jeglicher Immundefizienz angewendet werden, also sowohl bei Patienten mit humoralen Immundefekten (Antikörpermangelsyndrome, z.B. variables Immundefektsyndrom, IgA- oder IgG-Subklassen-Defekte, Hyper-IgM-Syndrom) als auch bei Patienten mit zellulären Immundefekten (z.B. T-Zell-Defekte, Granulozytenfunktionsstörungen).
Der Einsatz von Totimpfstoffen soll hierbei entsprechend des Impfkalenders (siehe Impfempfehlung E 1) erfolgen. Die Applikation von Totimpfstoffen ist sicher und zeigt keine verstärkten Nebenwirkungen, jedoch muss damit gerechnet werden, dass eine ungenügende Impfantikörperbildung erfolgt (postvakzinale Impferfolgskontrolle sinnvoll).
Lebendimpfstoffe sind in der Regel kontraindiziert, außer z.B. bei humoralen Immundefekten (s. 1.1).

1.1   Humorale Immundefekte
Es bestehen prinzipiell keine Kontraindikationen gegen die Verwendung der zur Zeit verfügbaren Totimpfstoffe (lt. aktueller Impfempfehlung E 1). Dies gilt auch für Patienten, die regelmäßig (in der Regel alle 3 bis 4 Wochen) Immunglobuline substituiert bekommen und dadurch auf passivem Weg eine Protektion gegenüber impfpräventablen Erkrankungen erhalten. Hier sollten Impfungen immer etwa eine Woche vor der nächsten Immunglobulingabe erfolgen, da sich zu diesem Zeitpunkt die Immunglobulinkonzentration dem Talspiegel nähert.
Lebendimpfstoffe (z.B. gegen Masern, Mumps, Röteln, Varizellen) können auf der Basis einer individuellen Entscheidung, immer in Absprache mit dem Behandlungszentrum, gegeben werden.

1.2   Zelluläre Immundefekte
Der Einsatz von Totimpfstoffen kann wie unter 1.1 beschrieben erfolgen.
Alle Lebendimpfstoffe sind kontraindiziert. Bei einer versehentlichen Impfung mit einem Lebendimpfstoff oder dem Kontakt mit dem Wildtyp-Erreger sollte sofort die Gabe eines erregerspezifischen Immunglobulins erfolgen. In Abhängigkeit vom Erregertyp hat eine begleitende antivirale/antibakterielle Behandlung zu erfolgen.

1.3   Granulozyten- und Makrophagen-Funktionsstörungen
Es bestehen keine Kontraindikationen gegen die Verwendung der zur Zeit verfügbaren Impfstoffe (mit Ausnahme der für spezielle Indikationen [Einzelfallentscheidung] empfohlenen BCG-Impfung).

Eine anatomische oder funktionelle Asplenie oder Hyposplenie stellt für Impfungen keine Kontraindikation dar.
Wichtigstes Risiko der Asplenie ist eine fulminante Sepsis und/oder Meningitis mit hoher Letalität (50-80 %, OPSI = „overwhelming postsplenectomy infection”). Patienten mit diesbezüglich erhöhtem Risiko sollten frühestmöglich (möglichst schon im Rahmen der Grundimmunisierung) neben allen empfohlenen Impfungen (einschließlich Hib) auch die indizierten Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken (bei Kindern < 2 Jahre: Konjugatimpfstoffe, bei Kindern > 2 Jahre Polysaccharid-Impfstoffe) erhalten. Risikokinder sollten in Ergänzung der Impfung mit dem Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff im 3. Lebensjahr eine Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff erhalten (im Mindestabstand von 2 Monaten nach der letzten Impfung mit Konjugat-Impfstoff).
Eine Boosterung mit Meningokokken-Polysaccharid-Impfstoff erfolgt nach 3 Jahren, mit Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff nach frühestens 3 Jahren (Kinder < 10 Jahre) bzw. nach 6 Jahren (Erwachsene).
Zwei Wochen vor einer elektiven Splenektomie sollten sämtliche nach den aktuellen Empfehlungen (E 1) indizierten Impfdosen appliziert worden sein.
Unabhängig von den Impfungen wird bei Hypo- oder Asplenie eine antimikrobielle Dauerprophylaxe mit einem Oralpenicillin (bei Penicillinunverträglichkeit als Alternative mit einem Makrolid) empfohlen.

Alle Personen mit asymptomatischer und symptomatischer HIV-Infektion sollten alle empfohlenen und indizierten Impfungen mit Totimpfstoffen zum frühest möglichen Zeitpunkt erhalten.
Im Frühstadium (asymptomatische HIV-Infektion) bei noch ausreichender zellulärer Immunität sollten HIV-infizierte Personen unbedingt gegen Masern bzw. MMR geimpft werden, eine Impfung gegen Varizellen (s. u.) sollte erwogen werden. Bei HIV-infizierten Personen, die regelmäßig mit Immunglobulinen substituiert werden, sollte die MMR- oder Masern-Impfung immer eine Woche vor der nächsten Immunglobulingabe erfolgen. Ggfs. kann die Impfung wiederholt werden.
Mit fortschreitender HIV-Erkrankung kommt es zu einer abnehmenden zellulären und humoralen Immunkompetenz und damit auch abgeschwächten Immunantwort. Bei Wundverletzungen oder Exposition gegenüber potentiell gefährlichen Krankheitserregern (z. B. Masernvirus, Varizella-Zoster-Virus) ist dann eine schnellstmögliche passive Immunisierung (Standard- bzw. spezielle Immunglobuline) angezeigt.

Impfung bei HIV-Infektion

Eine jährliche Influenza-Impfung ist zu empfehlen, auch wenn signifikante Titer mit zunehmender Immunschwäche nur bei ca. 50-90 % der asymptomatischen HIV-Patienten und bei 15-50 % der symptomatischen Patienten erreicht werden.

Schutzimpfungen sind bei allen Patienten mit allergischen Erkrankungen möglich und indiziert! Lediglich die Allergie gegen Impfstoffbestandteile gilt als Kontraindikation gegen diese Impfung. Echte allergische Reaktionen auf Impfstoffe sind mit einer geschätzten Häufigkeit von 1 auf 500.000 - 1.000.000 Impfungen extrem selten.
Bei bereits bestehenden Allergien gegen Impfstoffbestandteile oder kreuzreagierende Antigene ist mit Bezug auf Hühnereiweiß zu beachten, dass folgende Impfstoffe Hühnereiweißbestandteile (in absteigender Konzentration) enthalten:

• Gelbfieber
• Influenza
• Masern
• Mumps
• FSME
• Tollwut
  

Dennoch werden Impfungen mit diesen Vakzinen auch von Patienten mit Hühnereiweißallergie in der Regel gut vertragen, da sich die Allergie gegen das Ovalbumin des Hühnereies richtet, welches in den Impfstoffen nur in extrem geringen Mengen enthalten ist. Lediglich bei der Gelbfieber-Impfung (höchster Anteil) ist Vorsicht geboten. Hier ist die Impfung auch für Patienten mit positiven Allergietests auf Hühnereiweiß kontraindiziert, die nie klinische Symptome hatten. Bei den anderen Impfstoffen ist nur bei Patienten mit klinisch signifikanter Hühnereiweißallergie (Typ-I-allergische Reaktionen wie z. B. Urtikaria, Glottisödem oder Anaphylaxie) Vorsicht geboten und die Impfung dann ggf. in einer spezialisierten Einrichtung durchzuführen.
Bei Allergien auf Impfstoffbestandteile, die sehr selten sind, kommen in Frage:

• Hilfsstoffe in Impfstoffen (Antibiotika, meist Neomycin, Gentamycin oder Phenol)
• Thiomersal (Quecksilberverbindung als Stabilisator oder Konservierungsmittel in einigen älteren Totimpfstoffen)
• Polygeline.
  

Prinzipiell sind, in Abhängigkeit von der aktuellen immunsuppressiven Therapie (s. 5.1), alle von der STIKO bzw. SIKO empfohlenen Impfungen durchführbar, vorausgesetzt, dass kein akuter Schub der Grunderkrankung vorliegt.
Jedoch ist bei diesen auch heute immer noch ätiologisch ungeklärten und prognostisch dubiösen Krankheitsbildern besondere Sorgfalt bei der Impfaufklärung, Beratung und Durchführung geboten. Ohne Zweifel birgt die natürliche Infektionskrankheit (z. B. Masern) für diesen Personenkreis die wesentlich höhere Gefahr in sich als die Impfung. Da jedoch oft sehr schnell krankheitsimmanente zeitliche Abläufe mit einem „Kausalzusammenhang” zur stattgehabten Impfung verwechselt werden, muss über diese Tatsachen und die Risiken der „Nicht-Impfung” detailliert gesprochen und exakt Protokoll geführt werden. Eine Absprache mit dem Behandlungszentrum und einer Impfberatungsstelle ist sinnvoll.
Bei laufender Basistherapie und der möglicherweise dann auftauchenden Frage nach der Schutzwirkung der durchgeführten Impfungen ist eine postvakzinale Impferfolgskontrolle sinnvoll.

Patienten mit chronischem Nierenversagen zeigen eine erhöhte Empfänglichkeit für Infektionen durch Bakterien, Viren und Pilze.
Dialysepflichtige Patienten (Peritoneal- oder Hämodialyse) sollten alle Standardimpfungen (Regelschutzimpfungen) zu den in den Impfempfehlungen (E 1) angegebenen Zeiträumen erhalten. Weiterhin sollten alle Dialysepatienten auch gegen Pneumokokken geimpft werden. Dialysepflichtige Personen, die älter als 6 Monate sind, sollten jährlich vor der Grippesaison zusätzlich auch gegen Influenza geimpft werden. Wichtig ist, dass ebenso alle engeren Kontaktpersonen, insbesondere das medizinische Personal, einen ausreichenden Impfschutz gegen Hepatitis B und Influenza besitzen.
Bei Dialysepatienten werden in allen Altersklassen Impfstoffe in der gleichen Dosierung wie bei gesunden Personen verabreicht, außer für die Immunisierung gegen Hepatitis B, die mit der Dosis von 40 µg durchgeführt wird (Kinder und Erwachsene).
Obwohl Lebendimpfungen bei immunsupprimierten Personen im allgemeinen kontraindiziert sind, konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass ihr Einsatz bei Patienten mit chronischem Nierenversagen zu keinen Komplikationen führt. Aufgrund der möglichen Komplikationen durch eine Wildvirusinfektion sollten diese Risikopatienten immer frühestmöglich gegen Masern-Mumps-Röteln (entsprechend den SIKO-Empfehlungen) sowie gegen Varizellen (bei negativer Varizellen-Anamnese und VZV-Seronegativität) geimpft werden.
Die Antikörperbildung (und somit die Schutzwirkung) nach einer Impfung kann bei Dialysepatienten im Vergleich zu gesunden Personen schwächer ausfallen. Dies gilt für alle Impfungen, besonders aber für die Hepatitis B-, die MMR- und die Pneumokokken-Impfung. Aus diesem Grund wird empfohlen, vor allem nach der Hepatitis B-Impfung den Antikörpertiter zu kontrollieren (1-2 Monate nach Abschluss der Grundimmunisierung, danach jährlich). Bei Nonrespondern nach der Grundimmunisierung sollte durch Nachimpfung (in der Regel bis zu 5x) versucht werden, doch eine Impfantwort zu induzieren.

Personen mit vermehrter Blutungsneigung (v. a. Patienten mit Hämophilie oder unter einer Therapie mit Antikoagulantien) sollten alle von der SIKO empfohlenen und indizierten Impfungen erhalten. Dies gilt insbesondere für die Hepatitis B-Impfung, da bei diesem Personenkreis das Risiko für eine Hepatitis B-Infektion erhöht ist.
Wenn möglich, sollten Impfungen mit einer dünnen, ausreichend langen (z. B. 23er) Nadel intramuskulär erfolgen. Anschließend wird die Injektionsstelle – ohne zu massieren – für mindestens 15 Minuten fest gedrückt. Ggf. kann die Impfung auch kurz nach Gabe entsprechender Faktorenkonzentrate erfolgen.
Falls der impfende Arzt das mögliche Blutungsrisiko durch eine intramuskuläre Injektion trotzdem noch für sehr hoch einschätzt, kann die Impfung auch subkutan erfolgen (mit adjuvansfreien Impfstoffen).

Orientierend gilt für Patienten nach autologer Stammzelltherapie, dass 12 Monate später eine einmalige Boosterung (ohne vorherige serologische Kontrollen) mit den folgenden Totimpfstoffen bzw. eine einmalige Wiederholungsimpfung mit den folgenden Lebendimpfstoffen erfolgen kann. Für Patienten nach allogener Stammzelltherapie sollte 24 Monate später bei stabilen immunologischen Parametern eine komplette Grundimmunisierung und Boosterung (1 Jahr später) für die folgenden Impfungen erfolgen:

• Diphtherie-, Tetanus-, Pertussis-Impfung
• Hepatitis A- und B-Impfung
• Hämophilus influenzae b (Hib)-Impfung
• Poliomyelitis (IPV)-Impfung
• Pneumokokken-Impfung
• Meningokokken-Impfung
• Influenza-Impfung
• Masern-, Mumps-, Röteln-Impfung
• Varizellen-Impfung.

Eine postvakzinale Impferfolgskontrolle vier Wochen nach vollständiger Grundimmunisierung ist für Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis, Hepatitis B, Influenza A/B, Masern, Mumps und Röteln zu empfehlen.

Bei geplanter allogener Transplantation ist (vor Durchführung der Knochenmarkspende) auf einen möglichst optimalen Impfschutz des Spenders zu achten.

Die Sächsische Impfkommission
(Prof. Dr. med. habil. Bigl, PD Dr. med. habil. Borte, Dr. med. Gottschalk, Dr. med. Hoffmann, Prof. Dr. med. habil. Leupold, Dr. med. Oettler, PD Dr. med. habil. Prager, Dr. med. Reech, Dr. med. Zieger)
unter Mitarbeit von Dr. med. Beier, LUA Chemnitz (Sekretär der SIKO)