Rehabilitation

Medizinische Rehabilitation und Leistungsträger

Allgemeine Definition Rehabilitation:

Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen und Leistungen, die darauf abzielen, die körperlichen, geistigen und seelischen Funktionen soweit wie möglich und eine größtmögliche Selbständig- keit wiederherzustellen. Hauptziel für die Rehabilitanden ist wieder am gesellschaftlichen Leben teilnehmen zu können bzw. in Arbeit und Beruf wieder eingegliedert zu werden. Rehabilitation wird behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen gewährt zur Minderung oder Beseitigung oder zum Ausgleich der Behinderung, der Pflegebedürftigkeit oder einer Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben (§ 26 I SGB IX).

 

Der hohe Stellenwert von Rehabilitationsleistungen ist - je nach Leistungsträger - durch die Grundsätze "Reha vor Rente" (gesetzliche Rentenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung) bzw. "Reha vor Pflege" (gesetzliche Pflegeversicherung) gesetzlich manifestiert.

 

Man unterscheidet dabei:
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit dem Ziel, möglichen Behinderungen oder möglicher Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie zu beseitigen oder Verschlimmerungen zu verhüten.
  • Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, die eine Eingliederung der Patientin oder des Patienten in das Arbeitsleben fördern.

 

Neben diesen beiden Schwerpunktbereichen gibt es auch
  • Leistungen zur sozialen Rehabilitation, welche die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft fördern, Berücksichtigung finden. Sie zielen auf die Bewältigung der alltäglichen Anforderungen und der Wiedereingliederung in das soziale Umfeld der Patientinnen und Patienten.

Leistungsträger der Rehabilitation

Rehabilitationsleistungen sind in Deutschland Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger. Leistungsträger der Rehabilitation sind nach § 6 SGB IX u.a. die gesetzlichen Krankenkassen, die Bundesagentur für Arbeit, die gesetzliche Unfall- und Rentenversicherungsträger, Träger der Kriegsopferversorgung, Träger der Sozialhilfe. Dabei richten sich die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für die Leistungen nach den für den jeweiligen Leistungsträger geltenden Sozialgesetzen.

Hauptformen der medizinischen Rehabilitation

  • Ganztägig ambulante Rehabilitation
  • teilstationäre wohnortnahe Rehabilitation
  • stationäre Rehabilitation

Haupt - Indikationsbereiche zur medizinischen Rehabilitation

 

  • Erkrankungen des Bewegungsapparates
  • Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, Gastrointestinale Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen
  • Neurologische Erkrankungen
  • Onkologische Erkrankungen
  • Psychische und psychosomatische Erkrankungen
  • Suchterkrankungen
  • Reha für Mütter und Väter als Mutter/ Vater-Kind-Kur
  • Kinder- und Jugendrehabilitation

 

Medizinische Reha-Leistungen werden nur dann erbracht, wenn Reha-Bedürftigkeit und Reha-Fähigkeit bestehen und eine positive Reha-Erfolgsprognose gegeben ist. Die Notwendigkeit wird durch die sozialmedizinische Beurteilung begründet.

 

Reha-Bedürftigkeit
Rehabilitationsbedürftigkeit liegt vor, wenn bei einer drohenden oder bereits manifestierten gesundheitlichen Einschränkung über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist.

 

Reha-Fähigkeit
Der Begriff Reha-Fähigkeit kennzeichnet, ob der Rehabilitand über die ausreichende physische und psychische Verfassung (z. B. Belastbarkeit, Motivation bzw. Motivierbarkeit) verfügt, um aktiv an einer geeigneten medizinischen Reha-Leistung teilzunehmen.

 

Reha-Prognose
Die Rehabilitationsprognose ist eine sozialmedizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der Leistung zur Teilhabe. Das bedeutet, dass einzuschätzen ist, ob, ausgehend vom Grad der Erkrankung und des bisherigen Krankheitsverlaufs, in absehbarer Zeit mit dem Erreichen des Rehabilitationsziels (Wiederherstellung der Teilhabe am sozialen Leben oder der Teilhabe am Arbeitsleben) zu rechnen ist.

 

Leistungen und Zugangswege zur medizinischen Rehabilitation
(Informationen zur Beantragung)

Leistungen der medizinischen Rehabilitation

  • Medizinische Rehabilitation
    • Rehabilitationsleistung bei meist chronischen Erkrankungen mit Einschränkung oder drohender Gefährdung der Erwerbsfähigkeit (DRV: „Reha vor Rente“) bzw. bei drohender Pflegebedürftigkeit (GKV: „Reha vor Pflege“)
  • Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation – MBOR (nur DRV): Medizinische Rehabilitation mit spezifischer Ausrichtung an den Anforderungen der Arbeitswelt
  • Anschlussrehabilitation
    • Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt
      • Indikationskatalog mit verschiedenen Indikationsgruppen
  • Nachsorgeleistungen im Anschluss an eine durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme
    • DRV: strukturierte Nachsorgeprogramme (z.B. IRENA)
    • GKV: Rehabilitationssport
  • Rehabilitation im Heilverfahren nach Unfällen in der Zuständigkeit der Gesetzlichen Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften, Unfallkassen)
    • EAP = Erweiterte ambulante Physiotherapie (ambulant)
    • BGSW = Berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung (stationär)
    • ABMR = Arbeitsplatzbezogene muskuloskelettale Rehabilitation

 

GKV = gesetzliche Krankenversicherung
GRV = gesetzliche Rentenversicherung (DRV - Deutsche Rentenversicherung)
GUV = gesetzliche Unfallversicherung

Reha-Zugangswege zur medizinischen Rehabilitation

Die Leistungen der medizinischen Rehabilitation werden nur nach Beantragung gewährleistet. Das Vorgehen kann zwischen den Leistungsträgern unterschiedlich sein und wird im Folgenden dargestellt.

Anschlussrehabilitation

Die Anschlussrehabilitation (AHB) ist eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation, deren Besonderheit darin besteht, dass sie sich unmittelbar (spätestens 2 Wochen nach der Entlassung) an eine stationäre Krankenhausbehandlung anschließt und nur bei bestimmten Erkrankungen (AHB-Katalog) in Betracht kommt. Die Beantragung ist bei der GKV und DRV grundsätzlich gleich.
Ist aus medizinischen Gründen (z.B. reduzierte Belastbarkeit nach Operation) der zwei Wochen Zeitraum nach der stationären Behandlung nicht ausreichend, kann bei der DRV eine sog. Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) umgesetzt werden. Die rehabilitative Nachbehandlung erfolgt dann zeitlich verzögert, sofern die Reha-Fähigkeit, medizinisch begründet, gegeben ist.
Die Anschlussrehabilitation und die Anschlussgesundheitsmaßnahme müssen von den Krankenhausärzten und der Sozialberatung des behandelnden Krankenhauses in enger Zusammenarbeit eingeleitet werden. Die entsprechenden Antragsformulare liegen dort vor.
Nach der Entlassung ist es für niedergelassene Ärzte nur in Ausnahmefällen möglich, eine Anschlussrehabilitation zu begründen.

 

Die Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Anschlussheilrehabilitation, wenn das Hauptziel der Anschlussheilbehandlung die Wiedererlangung der Gesundheit ist. Grundsätzlich ist die Gesetzliche Krankenversicherung für die Rehabilitanden zuständig, bei denen nicht der Erhalt der Erwerbsfähigkeit oder die Behandlung eines Arbeitsunfalles im Fokus der Rehabilitation steht.
Beantragung: Antragsformulare Anschlussrehabilitation GKV (unterschiedliche Formulare der Krankenkassen)

 

Die gesetzliche Rentenversicherung übernimmt die Kosten bei Erwerbstätigen, wenn bei den Rehabilitanden das Hauptziel der Anschlussrehabilitation die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit ist. Außerdem müssen die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zur Medizinischen Rehabilitation erfüllt sein.
Beantragung: Antragsformulare Anschlussrehabilitation DRV

Medizinische Rehabilitation

Die Beantragung einer medizinischen Rehabilitation (sog. Antragsverfahren) zu Lasten der gesetzlichen Rentenversicherung kann bei bestehendem Rehabilitationsbedarf durch den behandelnden Haus- oder Facharzt und auch durch den zuständigen Betriebsarzt erfolgen, wenn die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet oder bereits gemindert ist und wenn sie durch die Rehabilitationsleistung wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder hierdurch deren wesentliche Verschlechterung abgewendet werden kann. Eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation kann mit Ausnahme bei Kindern und Jugendlichen frühestens alle vier Jahre erbracht werden. Weitere Ausnahmen aus gesundheitlichen oder sozialmedizinischen Gründen sind möglich.
Beantragung: Antragsformulare medizinische Rehabilitation DRV
  • G0100 Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte – Rehabilitationsantrag
  • G0103 Informationen zum Antrag auf Teilhabe – Rehabilitationsantrag
  • G0110 Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
  • G0115 Selbsteinschätzungsbogen
  • G0120 AUD-Beleg - Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
  • Befundbericht zum AHB-Antrag des jeweiligen Trägers, z.B. G0260 (bundeseinheitlicher Befundbericht liegt noch nicht vor).
  • G0600 Honorarabrechung zum ärztlichen Befundbericht
  • G0611 Informationen für die behandelnde Ärztin / den behandelnden Arzt

 

Seit 01.04.2016 können wieder alle niedergelassenen Vertragsärzte eine medizinische Rehabilitation bei der gesetzlichen Krankenversicherung beantragen.
Besteht nach Einschätzung des behandelnden Arztes die Notwendigkeit einer Rehabilitation, so muss er das Formular Muster 61 "Prüfung des zuständigen Rehabilitationsträgers" der Krankenkasse ausfüllen und den dafür vorgesehenen Durchschlag an die zuständige Krankenkasse senden.
Grundlage dafür ist die Rehabilitations-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Stand: 15. Oktober 2015) in der Fassung vom 16. März 2004 veröffentlicht im Bundesanzeiger 2004 (S. 6 769) in Kraft getreten am 1. April 2004
zuletzt geändert am 15. Oktober 2015 veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 02.03.2016
B2 in Kraft getreten am 1. April 2016
Beantragung: ärztliche Verordnung medizinische Rehabilitation der GKV (Muster 61)

Rehabilitation im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung

Bei Rehabilitationsbedarf in Zuständigkeit der gesetzliche Unfallversicherung entscheidet der behandelnde Durchgangsarzt (D-Arzt), welche Maßnahme für den Verunfallten in Frage kommt und nimmt die Verordnung einer Erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP) oder Berufsgenossenschaftlichen stationären Weiterbehandlung (BGSW) vor. Die BGSW kann auch äquivalent zur Anschlussrehabilitation direkt aus dem behandelnden Krankenhaus verordnet und beantragt werden. Die Rehabilitationseinrichtung muss von der Gesetzlichen Unfallversicherung für die Rehabilitationsbehandlung zugelassen sein. Die Rehabilitationsmaßnahmen erfordern die Genehmigung der zuständigen Berufsgenossenschaft/ Unfallkasse.
Beantragung: Antragsformulare EAP/ BGSW

Weiterführende Informationen:

 

Erarbeitet: SLÄK- Ausschuss Prävention und Rehabilitation
Verantwortlich: Frau Dr. med. Inge Scherwinski (Ausschussvorsitzende)
Stand 15.02.2017

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