Page 14 - Ärzteblatt Sachsen, Januar 2026
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GESUNDHEITSPOLITIK



        CIRS – Critical Incident Reporting System




        Neue Reihe im „Ärzteblatt Sachsen“




        Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Ein bekanntes Qualitätsmanagement-Motto lautet „Jeder Fehler ist ein Schatz!“.
        Problematisch ist es, aus kritischen Ereignissen und Beinahe-Fehlern nicht zu lernen und sich mit diesen nicht auseinan-
        derzusetzen, um eine Wiederholung zu vermeiden.
        Schon Ende der 1990er Jahre gab es in einigen Fachgruppen, insbesondere in der Anästhesie, Bestrebungen, zu einer offe-
        nen und flexiblen Fehlerkultur auch im Gesundheitswesen überzugehen. Gute Erfahrungen lagen zu dieser Zeit bereits in
        der Raumfahrt mit anonymen und sanktionsfreien Meldungen vor, ohne dass es Schwierigkeiten im Rahmen von haftungs-
        rechtlichen Konsequenzen gab. Infolgedessen wurde im Gesundheitsbereich ein adaptiertes, webbasiertes „Critical Incident
        Reporting System“ entwickelt. Eine Reihe von Internetplattformen begleiten dieses Thema seit vielen Jahren.


        Wir möchten zukünftig im „Ärzteblatt Sachsen" Fallbeispiele aus Kliniken, Praxen und Gesundheitsämtern veröffentlichen
        und Sie gern motivieren, uns CIRS-Fälle aus Ihrem Bereich zuzusenden an cirs@slaek.de. ■



                                                           Dr . med . Diana Becker-Rux             Dr . med . Dirk Müller
                                                          Ärztliche Geschäftsführerin  Vorsitzender Ausschuss Qualitätsmanagement




        CIRS-Fall



        Medikamentenbestellung und -lieferung gründlich prüfen



                                            Notfallmedikamente für hypertensive
                                            Krisen sind eingeschränkt lieferbar . In   TAKE-HOME-MESSAGE
                                            unserer allgemeinmedizinischen Praxis
                                            wurden Nifedipin Tropfen für den
                                            Sprechstunden-Bedarf über die Apo-    Homöopathische Präparate
                                            theke bestellt . Nach mehrfacher An-  haben zum Teil ähnliche
                                            wendung stellte sich das gelieferte Me-  Etikettierung wie wirkstoff-
                                            dikament als homöopathisches Mittel   haltige Medikamente . Wie hier
                                            heraus (Foto: roter Deckel rechts) . Die-  geschildert, können diese daher
                                            ses wurde entsorgt . Die Tropfen mit   versehentlich bestellt, geliefert
                                            tatsächlichem Wirkstoff haben wir er-  und angewendet werden .
                                            neut bestellt und erhalten (Foto: weißer   Die versehentliche Anwendung
                                            Deckel links) . Es ist nach unserem Wis-  von homöopathischen
                                         © Privat  sen kein Patient durch die Verwechs-  „Nifedipin“ Tropfen kann
                                                                                  schwerwiegende Folgen für
                                            lung in unserer Praxis zu Schaden ge-
        Homöopathische Präparate haben                                            den Patienten haben, da sie
        zum Teil eine ähnliche Etikettierung   kommen . ■                         als Notfallmedikament zur
        wie wirkstoffhaltige Medikamente .
                                                           Hausarztpraxis in Sachsen  Blut drucksenkung nicht
                                                                                  geeignet sind .




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