Page 16 - Ärzteblatt Sachsen, August 2026

GESUNDHEITSPOLITIK

CIRS – Critical Incident Reporting System

Aus der Palliativmedizin: Medikationsdokumentation im Krankenhausinformationssystem (KIS)

Im Fachgebiet Onkologie/Palliativmedi-
zin kam es bei einem erwachsenen Pa- TAKE-HOME-MESSAGE
tienten in einem Krankenhaus zu einer
kritischen Situation im Zusammenhang • Standardisierte Perfusoren und einheitliche Dosierungsangaben
mit der Medikamentendokumentation . sind essentiell für die Patientensicherheit .
Der Patient wurde mit Dyspnoe von • Dokumentationen im KIS und die Beschriftung müssen klar,
einer anderen Station übernommen . Zu konsistent und ohne Umrechnungen verständlich sein .
dieser Zeit lief bereits ein Hydromor- • Laufraten und Änderungen müssen jederzeit transparent
phonperfusor . Nach der Umlagerung nachvollziehbar sein .
ins Bett verschlechterte sich der Allge- • Strukturierte Übergaben bleiben unverzichtbar .
meinzustand des Patienten . • Perspektivisch ist der flächendeckende Einsatz von smarten
Perfusoren anzustreben, die in der Lage sind, Laufraten automa-
Der Perfusor war mit einem aus dem tisch zu ermitteln und ggf . sogar an das KIS zu übertragen .
KIS (Krankenhausinformationssystem) • Bei Bedarf sind Schulungen zu Standard-Perfusoren bzw . dem
generiertem Medikationsaufkleber be- KIS anzubieten .
schriftet . Die tatsächliche Befüllung • KIS- und Medizintechnik-Anbieter sollten verpflichtet sein,
war jedoch nicht eindeutig ersichtlich . einheitliche, standardisierte und klare Abläufe zu gewährleisten .
Zwar war die verordnete Hydromor-
phondosis in 100 ml NaCl angegeben,
die verwendete Perfusorspritze hatte überschreitenden Maximaldosis Der Fall erschien unter
jedoch ein Volumen von 50 ml . Die Me- vom System abgelehnt www .cirs-berlin .de ➝ Archiv ➝ Fall des
dikationsanordnung im KIS war insge- Monats Juli 2024 ■
samt unübersichtlich dargestellt: Zu Beginn war somit unklar, welche Ge- Ausschuss Qualitätsmanagement
samtdosis der Patient bereits erhalten Sächsische Landesärztekammer
• Bolusgaben waren in Milliliter statt hatte . Eine Rekonstruktion war nur
in Milligramm dokumentiert . über das Zählen der dokumentierten
• Die tatsächliche Laufrate wich Bolusgaben möglich .
von der ärztlich angeordneten Die unklare Dokumentationslage führte
Laufrate ab . zu einer verzögerten Medikamentenga-
• Laufzeit- und Ratenänderungen be zur Symptomkontrolle . Für die Klä-
waren im System nicht transparent rung der tatsächlichen Medikation ging „Jeder Fehler ist ein Schatz!“
nachvollziehbar . wertvolle Zeit verloren . Wir möchten im „Ärzteblatt
• Die Dokumentation der Bolusgaben Sachsen” Fallbeispiele aus Kliniken,
waren nur indirekt einsehbar . Dem Patienten entstand in diesem Fall Praxen und Gesundheitsämtern
• Eingaben im System führten kein Schaden, dennoch stellt der Vorfall veröffentlichen und Sie gern
teilweise zu Fehlinterpretationen; ein relevantes Beispiel für potenzielle motivieren, uns CIRS-Fälle
die Eingabe eines Bolus von 4 ml Gefährdungen durch unzureichende di- aus Ihrem Bereich zuzusenden
wurde softwareseitig als 200 ml gitale Dokumentationssysteme dar an cirs@slaek.de .
interpretiert und aufgrund der und Patientenübergaben .

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